DESCRIPCION

La enteritis por radiación es un trastorno funcional del intestino grueso y delgado que ocurre durante o después de un curso de radioterapia al abdomen, pelvis o recto.

El intestino grueso y delgado son muy sensibles a las radiaciones ionizantes. Aunque la probabilidad de control del tumor aumenta a medida que se intensifica la dosis de radiación, del mismo modo aumenta el daño a tejidos normales. Efectos secundarios agudos a los intestinos ocurren aproximadamente a 1000 cGy. Puesto que las dosis curativas para varios tumores abdominales o pelvianos oscilan entre 5000 y 7500 cGy, existe la probabilidad de que ocurra enteritis.[1]

Casi todos los pacientes sujetos a radiación al abdomen, la pelvis o el recto presentarán signos de enteritis aguda. Las lesiones clínicamente evidentes durante el primer curso de radiación y hasta 8 semanas después se consideran agudas.[2] La enteritis por radiación crónica puede presentarse meses y hasta años después de haber finalizado la terapia o puede empezar como enteritis aguda y persistir después del cese de tratamiento. Solamente entre un 5% y 15% de las personas tratadas con radiación al abdomen desarrollarán problemas crónicos.[3]

Existen varios factores que contribuyen a la aparición y gravedad de la enteritis por radiación. Entre estos se encuentran:

1. Dosis y fraccionamiento.

2. Tamaño y grado del tumor.

3. Volumen de intestino normal tratado.

4. Quimioterapia concomitante.

5. Implantes intracavitarios de radiación.

6. Variables individuales de cada paciente, (es decir, cirugía previa abdominal
o pelviana; hipertensión; diabetes mellitus; enfermedad inflamatoria pelviana; nutrición inadecuada).[4,5]

En general, entre mayor sea la dosis diaria y total aplicada al intestino normal y entre mayor sea el volumen de intestino normal tratado, mayor será el riesgo de enteritis por radiación. Además, las variables individuales según el paciente, enumeradas anteriormente, pueden reducir la corriente vascular hacia la pared intestinal y deteriorar la motilidad intestinal, aumentando las probabilidades de lesión por radiación.

Bibliografía:

1. Perez CA, Brady LW, eds: Principles and Practice of Radiation Oncology. Philadelphia, Lippincott-Raven Publishers, 3rd Edition, 1998.
2. O'Brien PH, Jenrette JM, Garvin AJ: Radiation enteritis. American Surgeon 53(9): 501-504, 1987.
3. Yeoh EK, Horowitz M: Radiation enteritis. Surgery, Gynecology and Obstetrics 165(4): 373-379, 1987.
4. Gallagher MJ, Brereton HD, Rostock RA, et al.: A prospective study of treatment techniques to minimize the volume of pelvic small bowel with reduction of acute and late effects associated with pelvic irradiation. International Journal of Radiation Oncology, Biology, Physics 12(9): 1565-1573, 1986.
5. Haddad GK, Grodsinsky C, Allen H: The spectrum of radiation enteritis. Surgical considerations. Diseases of the Colon and Rectum 26(9): 590-594, 1983.

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ENTERITIS AGUDA POR RADIACION

Diagnóstico de la enteritis aguda

El efecto citotóxico de la radioterapia se observa principalmente en las células epiteliales de proliferación rápida, como las que recubren el intestino grueso y delgado. Puede observarse necrosis de la pared de células de la cripta después de 12 a 24 horas de una dosis diaria de 150 a 300 cGy. En los días y semanas subsiguientes ocurre una pérdida progresiva de células, atrofia vellosa y dilatación de la cripta cística. Los pacientes que sufren de enteritis aguda pueden quejarse de náusea, vómitos, cólicos abdominales, tenesmo y diarrea acuosa. Debido a la diarrea, las funciones digestivas y de absorción realizadas por el tracto gastrointestinal se alteran o se pierden, dando lugar a la inadecuada absorción de las grasas, la lactosa, las sales biliares y la vitamina B12. Pueden aparecer síntomas de proctitis, entre ellos secreciones rectales mucoideas, dolor en el recto y hemorragia rectal (si hay ulceración de las mucosas), como resultado del daño al ano o recto causado por la radiación.

Los síntomas de enteritis aguda por lo general se resuelven dentro de un lapso de tiempo de dos a tres semanas después de la finalización del tratamiento, y la mucosa puede tener un aspecto casi normal.[1]

Evaluación de la enteritis aguda

El examen de pacientes y la evaluación de enteritis por radiación deberán incluir los siguientes:[2]

1. Patrón habitual de eliminación.

2. Patrón de diarrea, incluyendo:

A. Inicio.
B. Duración.
C. Frecuencia, cantidad y carácter de las heces.
D. Presencia de otros síntomas tales como flato, cólicos, náuseas, distensión abdominal, tenesmo, hemorragia y excoriación rectal.

3. El estado nutricional del paciente, incluyendo:

A. Estatura y peso.
B. Hábitos dietéticos usuales, cualquier cambio en hábitos dietéticos y cantidad de residuos en dieta.
C. Signos de deshidratación tales como turgor de la piel precario, desajuste de los electrólitos séricos, mayor debilidad o fatiga.

4. Nivel actual de estrés, patrones para enfrentar el estrés y repercusión de
los signos y síntomas de la enteritis en los patrones usuales de estilo de vida.

• Manejo médico de la enteritis aguda

El manejo médico incluye tratamiento de la diarrea, deshidratación, malabsorción y malestar abdominal o rectal. Los síntomas por lo general se alivian con fármacos, cambios en la alimentación y descanso. Si los síntomas se tornan severos a pesar de estas medidas, se justificará considerar una interrupción del tratamiento.

Los fármacos pueden incluir:

1. Kaopectate, un agente antidiarreico. Dosis: 30-60 cc después de cada
evacuación intestinal floja.

2. Lomotil (clorhidrato difenoxilato con sulfato de atropina). Dosis usual: 1
a 2 pastillas po cada 4 horas según sea necesario. La dosis puede ajustarse a cada paciente y su patrón de diarrea. Por ejemplo, un paciente puede lograr control de la diarrea con 1 pastilla tid, mientras otro puede necesitar 2 pastillas cada 4 horas. Los pacientes no deberán consumir más de 8 pastillas de Lomotil dentro de un período de 24 horas.

3. Paregórico, un agente antidiarreico. Dosis habitual: 1 cucharadita po qid
según sea necesario para la diarrea. También puede emplearse paregórico alternando con Lomotil.

4. Colestiramina, agente secuestrador de las sales biliares. Dosis: un paquete
po después de cada comida y antes de acostarse.

5. Donnatal, un agente anticolinérgico antiespasmódico usado para aliviar
cólicos intestinales. Dosis: 1 a 2 pastillas cada 4 horas según sea necesario.

6. Imodium (hidrocloruro de loperamida), un agente antidiarreico sintético.
Dosis inicial recomendada: 2 cápsulas (4 mg) po cada 4 horas, seguido de una cápsula (2 mg) po después de cada evacuación líquida. La dosis total diaria no deberá exceder 16 cápsulas.

Además de lo anterior, el alivio de dolor abdominal puede lograrse mediante el uso de narcóticos. Si existe proctitis, una espuma de esteroides aplicada en el recto puede ofrecer alivio de los síntomas. Finalmente, si los pacientes con cáncer pancreático presentan diarrea durante la radioterapia, deberán ser evaluados para saber si es necesario reemplazar las enzimas pancreáticas por vía oral, ya que la sola deficiencia de éstas puede causar diarrea.

Función de la nutrición en la enteritis aguda

El daño a las vellosidades intestinales debido a la radioterapia da lugar a una reducción o pérdida de enzimas, siendo una de las más importante de éstas la lactasa. La lactasa es esencial en la digestión de la leche y los productos lácteos. Aunque no hay evidencia de que una dieta restringida de lactosa prevendrá la enteritis por radiación, una dieta sin lactosa, baja en grasas y en residuos puede ser una modalidad eficaz en el control de los síntomas.[3]

Alimentos que se recomienda evitar:

• Leche y productos lácteos. Las excepciones son: leche cortada y yogurt, los

cuales a menudo son tolerados ya que la lactosa se altera debido a la presencia de lactobacillus. El queso procesado también puede ser tolerado ya que la lactosa se elimina con el suero de la leche cuando se separa de la cuajada del queso. Los sustitutos de las leches malteadas tales como "Ensure", no contienen lactosa y pueden emplearse.

• Pan y cereal de salvado entero.

• Nueces, semillas, cocos.

• Alimentos fritos o grasosos.

• Frutas frescas y secas y algunos jugos de frutas, como el jugo de ciruelas.

• Hortalizas crudas.

• Productos de pastelería muy ricos en azúcar y grasa.

• Palomitas de maíz, papas fritas y pretzels.

• Especias y hierbas fuertes.

• Chocolate, café, té y bebidas gaseosas con cafeína.

• Alcohol y tabaco.

Alimentos recomendados:

• Pescados, aves y carnes que estén cocinadas, asadas o horneadas.

• Bananos, salsa de manzana, manzanas peladas, jugos de manzana y de uva.

• Pan blanco y tostadas.

• Macarrones y tallarines.

• Papas horneadas, hervidas o en puré.

• Hortalizas cocinadas livianas, tales como puntas de espárragos, habichuelas y

frijolillos, zanahorias, espinacas y calabaza.

• Queso procesado liviano, huevos, mantequilla de maní suave, leche cortada y

yogurt.

Ideas útiles:

• Ingerir alimentos a la temperatura ambiente.[2]

• Beber 3000 cc de líquido por día. Hacer que las bebidas gaseosas pierdan el

gas antes de beberlas.

• Agregar nuez moscada a los alimentos, lo que ayudará a reducir la movilidad del

tracto GI.

• Comenzar una dieta baja en residuos el primer día de tratamiento con

radioterapia.

Bibliografía:

1. Alimentary tract. In: Fajardo LF: Pathology of Radiation Injury. New York: Masson Publishers, 1982, pp 47-76.
2. Yasko JM: Care of the Client Receiving External Radiation Therapy. Reston VA: Reston Publishing Company, Inc., 1982.
3. Stryker JA, Bartholomew M: Failure of lactose-restricted diets to prevent radiation-induced diarrhea in patients undergoing whole pelvis irradiation. International Journal of Radiation Oncology, Biology, Physics 12(5): 789-792, 1986.

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ENTERITIS CRONICA POR RADIACION

Diagnóstico de enteritis crónica por radiación

Solamente entre el 5% y 15% de los pacientes que reciben irradiación abdominal o pelviana desarrollará enteritis crónica por radiación. Los signos y síntomas incluyen dolor abdominal de cólico, diarrea con sangre, tenesmo, esteatorrea, pérdida de peso y náusea y vómitos. Menos comunes son la obstrucción intestinal, las fístulas, la perforación intestinal y la hemorragia rectal masiva.[1] Los signos y síntomas iniciales ocurren dentro de 6 a 18 meses después de la radioterapia. Los resultados radiográficos incluyen espesamiento submucoso, estenosis simples o múltiples, adhesiones y formación de senos o fístulas.[2] Los resultados microscópicos incluyen vellosidades fibróticas, o se pueden perder por completo. La ulceración es común, oscilando entre la simple pérdida de capas epiteliales y las úlceras que pueden penetrar diferentes profundidades de la pared intestinal, inclusive la serosa. El tejido linfático es a menudo atrófico o ausente. La submucosa está gravemente dañada. Las arteriolas y las arterias pequeñas muestran cambios profundos con hialinización del espesor total de la pared. El tejido muscular está a menudo distorsionado o reemplazado focalmente por fibrosis.

El diagnóstico de enteritis crónica por radiación puede ser difícil de efectuar. Es necesario descartar clínica y radiológicamente los tumores recurrentes. Debido a la posible latencia de la enfermedad, es esencial que el médico obtenga una historia detallada sobre el curso de radioterapia del paciente. A menudo resulta aconsejable incluir al médico que aplica la radioterapia no sólo en la evaluación de los detalles de la historia de la radioterapia, sino en el control continuo de la atención del paciente.

Tratamiento de la enteritis crónica por radiación

Se indica el control médico de los síntomas del paciente, similares a enteritis aguda por radiación, reservando el control quirúrgico para los daños severos.[3] Menos del 2% del 5% a 15% de pacientes que recibieron radiación abdominal o pelviana requerirán intervención quirúrgica.[4]

El momento y la elección de técnicas quirúrgicas siguen siendo algo polémicos. Se han reportado menor mortalidad operatoria (21% versus 10%) e incidencia de dehiscencia anatómica (36% versus 6%) con el uso de "bypass" (desvío) intestinal que con resección.[5,6] Los que favorecen la resección señalan que la remoción del intestino dañado reduce la tasa de mortalidad por resección y es comparable al procedimiento de "bypass" (desvío).[5] Hay consenso en afirmar que la lisis simple de adhesiones es inadecuada y que las fístulas requieren "bypass" (desvío).

La cirugía deberá emprenderse solamente después de una evaluación cuidadosa del estado clínico del paciente y del grado del daño por radiación porque a menudo la cicatrización de la herida se retarda, requiriendo alimentación parenteral prolongada después de la cirugía. Incluso después de operaciones aparentemente exitosas, los síntomas pueden persistir en una proporción significativa de pacientes.[7]

Prevención de enteritis crónica por radiación

Entre las técnicas de tratamiento que pueden reducir al mínimo el riesgo de enteritis crónica por radiación se encuentran:

1. Técnicas de radioterapia:

A. El uso de una técnica de campo de 3 ó 4 (en contraposición a una
técnica de campo de 2) para reducir al mínimo la cantidad de intestino delgado expuesto a tratamiento.

B. El tratamiento del paciente en una posición física que ayudará a
extirpar la mayor parte posible de intestino delgado del campo de tratamiento. (Por ejemplo, tratar al paciente con la vejiga llena cada día para ayudar a empujar el intestino delgado hacia arriba y fuera de la pelvis cuando se aplica radiación pelviana.)

C. Tratamiento diario de todos los campos al día, lo que resulta en una
dosis integral inferior y una distribución más homogénea de las dosis.

D. Uso de dosimetría de radiación computarizada para diseñar mejor el
plan de tratamiento y el uso de máquinas de tratamiento de alta energía, como aceleradores lineales, que suministran una dosis alta a la masa del tumor esquivando las estructuras normales.[8]

2. Cirugía. Colocación de grapas en las áreas de alto riesgo para definir mejor
la ubicación o ubicación anterior del tumor para ayudar en la planificación de tratamientos con radiaciones.

3. Modificación de la secuencia de tratamiento. Un área de estudio es la
secuencia de radiación, quimioterapia y cirugía y su influencia en la gravedad de la enteritis.

Bibliografía:

1. Kinsella TJ, Bloomer WD: Tolerance of the intestine to radiation therapy. Surgery, Gynecology and Obstetrics 151(2): 273-284, 1980.
2. Mendelson RM, Nolan DJ: The radiological features of chronic radiation enteritis. Clinical Radiology 36(2): 141-148, 1985.
3. Stryker JA, Bartholomew M: Failure of lactose-restricted diets to prevent radiation-induced diarrhea in patients undergoing whole pelvis irradiation. International Journal of Radiation Oncology, Biology, Physics 12(5): 789-792, 1986.
4. Galland RB, Spencer J: Surgical management of radiation enteritis. Surgery 99(2): 133-139, 1986.
5. Lillemoe KD, Brigham RA, Harmon JW, et al.: Surgical management of small-bowel radiation enteritis. Archives of Surgery 118(8): 905-907, 1983.
6. Wobbes T, Verschueren RC, Lubbers EJ, et al.: Surgical aspects of radiation enteritis of the small bowel. Diseases of the Colon and Rectum 27(2): 89-92, 1984.
7. Wellwood JM, Jackson BT: The intestinal complications of radiotherapy. British Journal of Surgery 60(10): 814-818, 1973.
8. Minsky BD, Cohen AM: Minimizing the toxicity of pelvic radiation therapy in rectal cancer. Oncology (Huntington NY) 2(8): 21-25, 28-29, 1988.

2007